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健康告知

编号请提供“是”或“否”的答案，若被保险人为未成年人，则请被保险人的父母代为回答。

如申请投保人豁免保费附加险，请务必填写投保人健康风险声明一栏。

被保险人投保人

是否是否

1过去一年内体重是否增加/减少≧5公斤（因未成年人正常生长发育或健身运动、分娩导致体重变化的情形除外），若“是”，请详细说明具体原因。□□□□

2是否抽烟≧400支年（支年=每日吸烟支数╳烟龄），或被医生提出减少吸烟、戒烟的建议或警告？若“是”，请详细说明。□□□□

3是否目前或曾经有酒精滥用或酗酒史，或被医生提出减少饮酒、戒酒的建议或警告，或平均每日酒精摄取量≧30克（约相当于白酒60毫升、红/黄酒300毫升、啤酒1000毫升）？若“是”，请详细说明。□□□□

4是否有肢体或器官的缺损、残疾、畸形或功能障碍？若“是”，请详细说明残疾等级、残疾部位、原因、有无功能障碍、是否使用辅助器械。□□□□

5是否有语言、智能或认知功能障碍、精神行为失常、失明、失聪（聋）、失语（哑）、吞咽异常或其他中枢神经系统功能障碍？若“是”，请详细说明残疾等级、残疾部位、原因、有无功能障碍、是否使用辅助器械。

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6是否目前或曾经有接触迷幻药、毒品或药物滥用史，或最近两年内因病连续服药超过30天？若“是”，请在说明栏中告知原因、时间及药物种类、名称。□□□□