保险专业资源下载网站

告知栏 保险合同号：

请填写或回答下列问题， 并在选择项后的□中打“√ ”。 选择“是” 者请在“说明栏” 中详细说明。

注意： 如对保险合同投保状况进行补充告知， 仅勾选问题 01。 如申请复效、 新增附加险（ 附加投保人豁免险系列请填写反面内容） 等项目， 请勾选问题 02-20。

如申请投保人变更项目， 则在投保人栏目填写新投保人的各项告知信息。

投保人 被保险人

是 否 

01、 原保险合同所涉及的告知内容是否有不属实？ 如果有请在说明栏详细说明事件发生的时间及详细情况 □ □ □ □

02、 您目前是否吸烟？ 如“是” 请告知每日吸烟量和吸烟年限。

您曾经吸烟现在已经戒烟， 请在说明栏中告知戒烟时间及戒烟原因。

支/天 年

03、 您目前是否饮酒？ 如“是” 请说明： 饮用□啤酒 □葡萄酒 □白酒 □其他酒： 每天 两，饮酒 年； 您是否曾饮酒现已停止饮酒， 若“是”， 请在说明栏中告知时间及原因。

04、 您是否曾经接受过输血及血制品， 或曾被拒绝献血？ 如果“是” 请在说明栏中告知时间及原因。 

05、 原保单投保之日起至今是否有新发的或以往既有的任何身体不适症状或体症？