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XX人寿保险公司：

兹有保单号为的保险合同项下被保险人因故去世，今由享有被保险人遗产继承权的法定继承人共同委托授权前来贵公司申请理赔，并作如下声明与承诺：

1．被保险人生前未与他人签订遗赠抚养协议或虽已签订遗赠抚养协议，但未对本保险合同项下的保险金作任何处分；被保险人生前未订立遗嘱或虽已订立遗嘱，但未对本保险合同项下的保险金作任何处分。

2．被保险人身故时共有位享有遗产继承权的法定继承人健在：