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意外发生日期及时间

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意外发生过程

伤者姓名及地址

伤者年龄、性别、身份证

雇主名称

工作岗位

劳动合同期限

伤者月平均工资

受伤情形

伤者何时复工

若意外可归于他人过失所致，请说明

索赔事项及金额

是否购买过其它同类保险，如有，请列明是否诉诸法律？