既往症问卷调查（2页）.pdf
已下载：0 次 是否免费： 否 上传时间：2024-02-08
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A.PATIENT INFORMATION
就诊人/被保险人信息
Name (Last, First, MI) :
姓名：
Alias：
别名：
Date of Birth (MM/DD/YY) :
出生日期（月/日/年）：
Policy ID Number：
保单号码：
Policyholder Name：
主被保人姓名：
Diagnosis/ Symptom/ Complaint：
诊断/症状/主诉：
Date(s) first symptom was noticed by the patient/insured/
被保险人首次发现该症状日期：
History of Treatments (Include all medications, surgical
procedures, etc. for the past 3 years)：
过去三年的治疗情况（包括药物治疗，手术治疗等等）:
Date (Day/Month/Year) patient first took medicine for, or
first consulted with a physician or other medical provider
for this condition/被保险人针对该症状首次吃药，或看医生日期：
If delay between first symptoms and date treatment sought,
please advise reason for waiting：
被保险人首次发现该症状之后，并未及时采取治疗，请解释原因 :
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