意外受伤问卷(1页).pdf
已下载:0 次 是否免费: 否 上传时间:2024-03-12
本人特别声明:
(1)从投保单或复效/服务申请书签署日期起,被保险人的健康状况没有改变,及没有接受任何医疗检验或治疗。
(2)本人在投保申请过程中所填写的答案仍然正确。
问题问题 答案答案
1. 意外在何时发生? 1.
2. 意外之性质如何?
(如属交通意外,请注明你当时之身份:司机、乘客或路人) 2.
3. 你是否曾有类似之意外发生?
如有,请详述具体情况。 3. οο是否
4. 你有否失去知觉?如有,持续多久? 4. ο是 ο否
5. 你住院时间有多久? 5.
6. 你持续多久不能上班? 6.
7. 受伤之性质如何? 7.
8. 头颅有否骨折?如有,请详述,并请递交相关报告。 8.
ο是 ο否
9. 就诊医生或医院之名称及地址。 9.
10.你自此是否有头痛、头晕、休克、癫痫或其他后遗症?
如有,请列明详情,包括其发生之频率及严重性。 10.
ο是ο否