胸闷问卷（1页）.pdf
已下载：0 次 是否免费： 否 上传时间：2024-03-14
本人特别声明：
（1）从投保单或复效/服务申请书签署日期起，被保险人的健康状况没有改变，及没有接受任何医疗检验或治疗。
（2）本人在投保申请过程中所填写的答案仍然正确。
一、您首次胸闷的时间： 年 月，最近一次胸闷的时间 年 月 日
二、您胸闷部位： 胸闷的引发因素： 胸闷延伸的部位： 胸闷程度： 胸闷的感觉：
□胸骨下 □劳累 □俯身 □肩部 □手部 □轻 □收缩感
□整个胸部 □情绪波动 □颈部 □颚部 □中 □灼热感
□左胸壁 □深呼吸 □背部 □无 □重 □窒闷感
□右胸壁 □咳嗽 □剧烈 □重压感
□胸壁受压 □刺痛感
胸闷的缓解办法： 胸闷出现的时间： 疼痛持续时间：
□休息 □适量进食 □清晨或上午 □少于 10 分钟 □数小时
□抗酸药 □扩张冠状血管药物 □晚上 □进食后 □10-30 分钟 □1 天
□止痛药 □其它方法 □运动后 □半小时至 1 小时 □数天
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