听力问卷（1页）.pdf
已下载：0 次 是否免费： 否 上传时间：2024-02-22
本人特别声明：
（1）从投保单或复效/服务申请书签署日期起，被保险人的健康状况没有改变，及没有接受任何医疗检验或治疗。
（2）本人在投保申请过程中所填写的答案仍然正确。
一、您的听力受损情况为： □左侧听力受损 □右侧听力受损 □双侧听力受损
二、请描述目前的听力情况
□完全听力丧失 □戴助听器 □其它，请详述
三、造成听力受损的原因
□先天性
□后天性 起始时间 年 月
□外伤造成 □疾病引起 □药物中毒
请具体说明：
曾接受的治疗：
最近一次何时在何医院复诊：
四、您是否曾因意外而受伤、或由于意外等原因而向保险公司申请过理赔？如有，请详述。
五、若有以上未说明的情况，请详述：
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