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为加强健康险理赔业务管理，有效控制健康险业务的经营风险，推动健康险理赔队伍的专业化建设，促进健康险理赔业务的健康发展，特制定《XX保险公司健康险理赔操作规范（试行）》。

前  言

为加强健康险理赔业务管理，有效控制健康险业务的经营风险，推动健康险理赔队伍的专业化建设，促进健康险理赔业务的健康发展，特制定《XX保险公司健康险理赔操作规范（试行）》。

第一章  总  则

第一条 为了加强健康险业务的理赔管理，有效控制健康险业务的经营风险，根据《健康保险管理办法》（保监会令〔2006〕第8 号），特制定本操作规范。

第二条 公司处理重大疾病保险金、住院医疗保险金、住院津贴保险金、门（急）诊医疗保险金给付案件时，适用于本规范。

第三条 健康险理赔必须以事实为根据，遵守法律、行政法规与保险合同，遵循客观公正原则。

第四条 保险金给付应当及时、准确、合理，不得损害客户与公司的正当权益。

第五条 在理赔案件审理过程中，凡与案件有利害关系、可能影响公正处理结果的理赔人员必须回避。

第六条 理赔人员在结案前对案情负有保密义务，不得向对方当事人或新闻媒体透露调查事实，不得就保险金给付事宜作出任何形式的承诺。

第七条 健康险理赔实行独立核赔和分级报审制度。总公司客服部授权分公司各级理赔人员在授权范围内全面开展分公司的健康险理赔业务的管理，协助总公司客服部对超分公司授权范围的健康险理赔业务进行管理。各机构理赔人员的核赔资质和授权由所在分公司推荐并上报总公司，由总公司客服部考核核准授权；各机构理赔人员协助分公司客服部负责人在授权范围内对健康险理赔业务进行管理。各级理赔人员具体险种的核赔业务授权金额及理赔系统操作权限设置请按照总公司客服部下发的《理赔权限管理办法》规定执行。

对于上级理赔机构的核赔决定，送审机构必须严格执行，不得随意更改。