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保单号码：

批单号码：

要保人：

主被保险人：

主被保险人

身分证字号：

保险期间：自年月日时起，至年月日时止，共日。

批改类型

□自始退保。

适用对象：□全体被保险人

适用对象：□以下被保险人：

注.须在保单生效日期前提出批改申请。

□提前终止保期，保险期间缩短至

年月日时终止

适用对象：□全体被保险人

适用对象：□以下被保险人：

注1.限保单生效期间内批改提前终止保期。

2.提前终止日期不可早于产险收件日期。

□延长保期，保险期间延长至

年月日时终止

适用对象：□全体被保险人

适用对象：□以下被保险人：

注1.原承保天数加上延长天数，合计不得超过180日。

2.仅限保单生效期间内批改延长保期。

□其他事项：

信用卡签帐单

※年龄达六十五岁(含)以上之实际缴交新契约保险费之利害关係人，如缴交保险费之资金来源为解约、贷款或保险单借款，应确认所购买保险商品无不利于本身投保权益之情形，并瞭解保险商品特性对本身之潜在影响及各种不利因素。

※因应法令规定，110年1月1日起实施信用卡身分验证机制，如持卡人非要保人、被保险人、指定身故受益人时，必须提供关係证明供查核。