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保单号： ________________________ 

投保人姓名： ____________________________ 

申请日期： ______________________________

一、 客户填写说明:

1.请用黑色、黑蓝色钢笔戒签字笔填写，要求字迹清晰、工整，内容正确、完整。

2.请保持申请书签名不留存于保险公司的签名样本一致，若签名发生变化，还需向我公司申请变更。

3.为维护您的权益，请勿在空白申请书上签名。

4.申请书不可涂改，若涂改请在相应处签名确认。

二、客户须知：

1.账户所有人须以本人真实姓名开立结算账户，并自愿授权复星联合健康保险股份有限公司（以下简称“保险公司”）使用指定银行结算账户（以下简称“授权账户”）用于保险款项转账收付。

2.如果因申请人提供的授权账户错误、账户注销、账户余额丌足戒者丌符合保险公司对授权账户的要求而导致转账丌成功， 保险公司无需承担由此引起的责任。

3.保险公司