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保险单号码 

续保单号码

要保人

姓名/公司名称 

身份证号

统一编号 

出生日期 民国 年 月 日

代表人 性别 □男

□女国籍/注册地

□本国

□外国 职业/行业

联络地址 □□□-□□ 联络电话

关 係 被保险人之 □本人 □其他

被保险人 共 人(详被保险人名册)

是否被保险人目前受有监护宣告? ○是 ○否，如勾选是者，请提供相关证明文件。

保险期间 自民国 年 月 日 二十四 时起 至民国 年 月 日 二十四 时止

保障内容 保险金额

主约

承保范围 意外身故、 失能保险金

附加条款

承保范围

□伤害医疗保险给付(实支实付型)

□伤害医疗保险给付(日额型)(每次给付最高 90 日)

□其他附加条款： ___________________

□其他附加条款： ___________________

□其他附加条款： ___________________

□其他附加条款： ___________________

□其他附加条款： ___________________

总保险费 新台币 元整。 □自费件