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※本商品经本公司合格签署人员检视其内容业已符合一般精算原则及保险法令，惟为确保权益，基于保险公司与消费者衡平对等原则，消费者仍应详加阅读保险单条款与相关文件，审慎选择保险商品。本商品如有虚伪不实或违法情事，应由本公司及负责人依法负责。

※投保后解约或不继续缴费可能不利消费者，请慎选符合需求之保险商品。

※保险契约各项权利义务皆详列于保单条款，消费者务必详加阅读了解。

※如需参考其他相关商品资讯，可查阅本公司网站或洽服务人员办理。

保单号码 12 字第 号本单係 号续保

□新契约

□续保（过去承保件）

保险期间 自民国 年 月 日 时起一年

要 保 人

姓 名 身分证字号 出生日期 民国 年 月 日

国 籍 □ 本国籍

□ 外国籍 性别 □ 男 □ 女 与 被 保 险 人 关 係 □ □ 本人 父母 □ □ 配偶 其他 □ 子女

联络电话 手机： （宅） （公）

联络地址 邮递区号□□□（必填栏位）

电子保单

（同意请勾选）

□ 本人同意使用电子保单，改以电子邮件方式核发电子保单，旺旺友联产物保险公司不另寄发实体保单。

若有纸本保单需求，请勾选□ 纸本保单（ QR Code 条款）。如另有纸本条款需求请洽旺旺友联产物人员。

行动电话（必填栏位）

电子信箱（请正楷填写）

被 保 险 人

□ 同要保人（可免填被保险人与要保人相同之栏位）