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被保险人 报案时间 年 月 日

出险时间 年 月 日 出险地点 区 乡/镇 村

出险标的 □ □

生猪□能繁母猪□奶牛□种猪

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查勘时间 年 月 日 保险期间 年 月 日至 年 月 日

出险原因、 事故发生经过、 损失情况及施救经过简要描述:

本人饲养的 (标的) , 因( □疾病□自然灾害□意外事故□其他□扑杀) 导致( □ 死亡 □伤残失去繁殖能力、 产后瘫痪) 头(只) , 现申请保险赔偿。