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投保人：保单号：是否报案：□曾报案□未报案

第一部分客户申请资料（注：若本次理赔金额小于人民币10000元，带“Δ”部分可不填写。下同。）

出险人姓名：证件类型：证件号码：

Δ国籍：Δ职业：Δ证件有效期：至年月日/□长期

工作单位/职务：联系电话：是投保人的：

联系地址：对应主被保险人：

如申请人与出险人系同一人，则无须填写本部分：

申请人姓名：证件类型：证件号码：

联系地址：联系电话：

Δ国籍：Δ职业：Δ证件有效期：至年月日/□长期

申请人是被保险人的：Δ申请人是投保人的：

第二部分理赔事项

理赔类型：□住院费用□门诊费用□津贴□生育□健康检查?眼科□齿科□其他

（注：相应理赔申请资料请按诊治日期、诊治顺序依次装订在本申请书后，勿粘贴；若需要退发票，请注明并提供相应发票复印件。）

就诊日期就诊医院就诊原因发票张数发票总金额补充说明

合计张合计元

第三部分银行转账信息（若为转账且同投保时所提供的账户信息，无须填写本部分）

本人同意授权委托复星联合健康保险股份有限公司将此次理赔申请的给付/理赔款项，划入以下指定账户：

开户行：银行分行/支行户名：银行卡号：

若户主非被保险人或受益人本人，请说明原因：

申请人声明与授权

1．本人已仔细阅读《反保险欺诈提示》，上述各项填报和本人提供的一切资料，均完全属实，如虚假或隐瞒，本人愿承担相应责任。