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申领人姓名（正楷体）

WCB案件编号

申领人当前地址

在审查并签署最后的“第节赔偿放弃协议”后，申领人必须填写此文件并将其提请公证。为了加快本“协议”的处理流程，必须将此文件连同“第节赔偿放弃协议”（C-表格）一起提交至委员会。有关“第节赔偿放弃协议”处理流程的更多信息，请参见以下内容。

注意：您是在放弃日后申领工伤赔偿福利的权利。因此，请务必审查并确保理解以下信息。

1.审查与批准：委员会将审查“第节赔偿放弃协议”并决定是否可以不经听讯进行批准。若委员会决定可不经听讯批准此协议，会将提议决定邮寄至所有相关方，告知他们协议被认定提交至委员会的日期以及批准此协议具有最终效力的日期（若无相关方撤回此协议）。若委员会决定需要先进行听讯才能批准，会通知所有相关方听讯的时间、日期和地点。并认定协议在听讯日期被提交至委员会。听讯后，若无相关方撤回此协议，所有相关方将会收到协议已由委员会批准的决定通知。

2.撤回权利：协议的所有相关方可在将“第节赔偿放弃协议”被认定提交至委员会之日起十(10)个日历日内撤回此协议。

3.理赔支票：保险公司可在委员会批准协议具有最终效力之日起十(10)个日历日内将理赔支票邮寄给您，相关方提交了撤回书面通知的情况除外。