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※请务必详实填写本申请书，并确保所填写内容均为真实且正确。

※若有任何任何隐瞒或虚假陈述，将影响您的理赔申请权利。

被保险人资料

被保险人姓名 保单号码 14 字第 号

身 分 证 字 号 电子邮件

联 络 地 址 

联络电话 市话：

行动：

被保险宠物资料

宠物名称 宠物种类 □狗 □猫 宠物品种

出生日期 宠物性别 □公 □母 晶片号码

申请内容

申请项目 □医疗费用： (□门诊费用 □手术费用 □住院费用) □协寻广告费用

□侵权责任 □寄宿日额费用 □丧葬费用 □旅游行程取消费用

□重新认养费用 □重新取得费用

事故日期 民国 年 月 日 时 分

(14 日内因同一疾病开立之收据视为同一事故)

申请日期 民国 年 月 日

宠 物

住院日期 民国 年 月 日 时 分～ 民国 年 月 日 时 分

事故原因与经过情形

若为申请医疗费用，请务必详述疾病(伤害)发生详情及程度