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保单号码 

投保单位（仅团险索赔填写）

索赔

类别

□身故保险金 □残疾保险金 □重疾保险金 □豁免保费 □其他_______

□住院/津贴/意外/门诊医疗保险金（发票张数 发票金额 发票原件： □是 □否）

申 请 人

姓名： 

性别： 

出生日期：

国籍：

职业：

证件类型 证件号码 有效期限

与投保人关系： □本人 □配偶 □父母 □子女 □其他 电 话

申请人身份： □被保险人 □投保人 □指定受益人 □法定继承人 □受益人的监护人

联系地址 

邮 编