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類别

申请项目 □身故 □失能 □重大疾病 □癌症 □实支实付医療 □住院日额 □疫苗险 □其他_________

基本资料

被保险人 身分证号码 出生日期

通讯地址 事故时工作内容

行动电话 連络电话 e-mail

※填写行动电话，本公司将作为发出理赔简讯服务之用。

事故說明

事故时间 年 月 日 时 分 事故地点

事故经过

请详实叙述，以免影响权益：

处理单位 分局／派出所 员警姓名 連络电话

初诊医院/诊所名称 自费用药 □有（请提供自费用药药用明细） □无

保险金给付方式

□汇款（请检附存摺影本） □支票(禁止背书转让)

户名 金融机构名称 银行/邮局 分行/支库

金融机构代号 

汇款帐号