伤害健康保险理赔申请书(4页).pdf
已下载:0 次 是否免费: 否 上传时间:2023-09-14
類别
申请项目 □身故 □失能 □重大疾病 □癌症 □实支实付医療 □住院日额 □疫苗险 □其他_________
基本资料
被保险人 身分证号码 出生日期
通讯地址 事故时工作内容
行动电话 連络电话 e-mail
※填写行动电话,本公司将作为发出理赔简讯服务之用。
事故說明
事故时间 年 月 日 时 分 事故地点
事故经过
请详实叙述,以免影响权益:
处理单位 分局/派出所 员警姓名 連络电话
初诊医院/诊所名称 自费用药 □有(请提供自费用药药用明细) □无
保险金给付方式
□汇款(请检附存摺影本) □支票(禁止背书转让)
户名 金融机构名称 银行/邮局 分行/支库
金融机构代号
汇款帐号