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保险合同编号：

（以下信息均为必填项，请用正楷字、黑色或蓝黑色墨水笔填写，所有勾选事项请以“ ”表示）

□ 意外身故保险金 

□ 非意外身故保险金

姓名： 

性别： □ 男 □ 女

国籍： □ 中国 □ 美国 □ 

其他国家__________

□ 本人 □ 配偶 □ 父母 □ 子女 □

其他__________

出生地： □ 中国 □ 美国 □ 其他国家__________

证件类别： 证件号码：

职业： 联系电话： 证件有效期： 

年 月 日-- 年 月 日/□ 长期

是投保人的（关系声明）：

住所或工作地址：

机构名称： 

电子邮箱：

经营范围：

执照、证件或者文件名称(可证明该机构依法设立或者可依法开展经营、社会活动)：