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被保险人姓名

身分证号码

事故种类

□ 疾病

□ 意外

申请

项目

□医疗 

□重大疾病/特定伤病 

□身故/完全失能 

□失能

□豁免保费 

□其他：

意外

事故

说明

事故发生时间： 年 月 日 

事故地点： 

是否报案： □ 是 □ 否

处理单位： _____________警局/地检署 

处理人员： 

员警电话：

事故详情：

受益人给付方式与联络资料

* 为确保您的权益，填写汇款资料时，请务必确实填写户名、金融机构名称、分行名称及帐号。 户名、帐号

有误或不全，将改以禁止背书转让支票给付。