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◎本公司资讯公开说明文件，请查阅本公司网址： 或洽免付费服务专线或至本公司查询。

◎本保险为不分红保险单，不参加红利分配，并无红利给付项目。

◎本商品经本公司合格签署人员检视其内容业已符合一般精算原则及保险法令，惟为确保权益，基于保险公司与消费者衡平对等原则，消费者仍应详加阅读保险单条款与相关文件，审慎选择保险商品。本商品如有虚伪不实或违法情事，应由本公司及负责人依法负责。

◎投保后解约或不继续缴费可能不利消费者，请慎选符合需求之保险商品。

◎保险契约各项权利义务皆详列于保单条款，消费者务必详加阅读了解，并把握保单契约撤销之时效(收到保单翌日起算十日内)。

◎健康保险契约之被保险人非因约定之保险事故而致保险契约效力终止时（除保险契约已使用脱退率计价者外），不论保险契约是否已领有任何一种保险金，保险公司应主动给付解约金或退还未到期保险费给要保人，但保险契约有解约金者，需以解约金方式给付。

◎被保险人身故时，本公司除依照契约条款约定给付保险金外，若契约条款中有约定退还其他未给付部分之解约金或未满期保险费者，再依该约定办理；惟其给付成本之计算已考虑死亡脱退因素者，不在此限，详请参阅各保险商品保险单条款。

◎部分商品可能发生累积所缴保险费于部份年度超出该年度身故保险金给付之情形，详请参阅各保险商品保险单条款。

◎部分商品无提供被保险人满十五足岁前身故之丧葬费用保险金，详请参阅各保险商品保险单条款。

◎部分商品为非保证续保之健康保险，详请参阅各保险商品保险单条款。

一、基本资料 

※以下内容请以正楷清楚填写，如有涂改，请于涂改处签名确认。

被保险人

姓 名 性 别 □男 □女 

出生日期 民国 年 月 日

身分证字号

(统一证号) 国 籍 □中华民国 □其他

联 络 电 话 公司电话（ ） 住家电话（ ） 行动电话

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被保险人住所

邮递区号 县 乡镇 村 邻 路 段 巷 号之

□□□ 市 市区 里 街 弄 楼之

※被保险人是否领有身心障碍手册或身心障碍证明？ □否 □是（如勾选是者，请提供文件。）

※被保险人目前是否受有监护宣告？ □否 □是（如勾选是者，请提供相关证明文件。）

要保人与被保险人关係

□本人（若为本人请勾选，且下列要保人资料无须填写，仅填 户籍地址 即可。）

□配偶 □父母 □子女 □其他

姓 名 性 别 □男 □女 出生日期 民国 年 月 日

身分证字号