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公司专用 For Office Use Only

1. 持牌保险中介人姓名及编号

Name and code of Licensed Insurance Intermediary

区域 / 分行 / 持牌保险经纪公司名称

District / Branch / Name of Licensed

Insurance Broker Company

电话号码 Telephone no.

2. 持牌保险中介人姓名及编号

Name and code of Licensed Insurance Intermediary 

区域 / 分行名称 District / Branch name 

电话号码 Telephone no

推广编号 推荐人编号

Promotion Code: Referrer Code: –

保单号码

Policy no.:

□ 定期人寿保障转换 Term Conversion

原有保单号码

Original Policy no.:

□ 英文保单 English Policy

（如没有特别选择，将以繁体中文作为保单语言

The policy language is in Traditional Chinese by

default, unless otherwise selected)

□ 验身 MED