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尊敬的客户：

为确保您及时、准确得到保险赔款， 请如实填写以下内容。任何虚假索赔均可能导致保险人依据法律及保险条款规定行使拒赔权，或诉诸法律。

被保险人 保险单号

标的名称 投保数量

保险期间 年 月 日零时起

至 年 月 日 24 时止 标的所在地

出险时间 年 月 日 时 报案人 □被保险人 □其他人：

出险地点 报案时间 年 月 日 时