境外旅行意外伤害保险投保单（1页）.pdf
已下载：0 次 是否免费： 否 上传时间：2022-07-14
投保单号：
Application Form No。
致：
To:
*姓 名(Name)： * 性 别
(Gender)： *生日(birthday)
*通讯地址（Address）： 手机号
(Mobile )：
邮编(Postal
Code:)：
*证件类型： □身份证 □护照 □其他（ ） *证件号码：
*ID Type: ID Card Passport Others *ID No.
*姓 名： *性 别： *与被保险人关系
*Name: *Gender: * Relationship to Insured
*联系地址： 邮编：
*Address: Postal Code:
*证件类型： □身份证 □护照 □其他（ ） *证件号码：
*ID Type: ID Card Passport Others *ID No.
Injury Death/Permanent Disability/Burn
意外伤害医疗费用+疾病医疗费用 (OTA08)
Injury & Sickness Medical Expenses
疾病身故 (OTA03)
Sickness Death
第三者责任(OTA04)
Liability
救援费用 ( OTA05)
Rescuer's Expenses
Personal belongings
80 □ 95 □ 135 □ 190 □
120 □ 135 □ 175 □ 240 □
148 □ 188 □ 240 □ 350 □
188 □ 215 □ 295 □ 415 □
215 □ 268 □ 360 □ 535 □
268 □ 320 □ 455 □ 670 □
295 □ 360 □ 520 □ 790 □
320 □ 400 □ 560 □ 855 □
360 □ 440 □ 615 □ 935 □
388 □ 480 □ 680 □ 1,030 □
440 □ 535 □ 760 □ 1,175 □
600 □ 748 □ 1,040 □ 1,590 □
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