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被 保 险 人

报 案 号

交强险保单号

商业险保单号

报 案 时 间

出险经过及损失情况：

（驾驶员） 驾驶的（车牌号码）车辆，于 年 月 日 时分许，在 地段，因（事故原因）发生事故，造成□本车 □三者车 □三者财产损失 □本车人伤 □三者人伤损失，现就本次事故由□被保险人 □第三者 正式申请索赔。