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被 保 险 人 

报 案 号

交强险保单号 商业险保单号 报 案 时 间

出险经过及损失情况：

（驾驶员） 驾驶的（车牌号码） 车辆，于 年 月 日 时 分许，

在 地段，因（事故原因） 发生事故，

造成□本车 □三者车 □三者财产损失 □本车人伤 □三者人伤损失，现就本次事故由□被保险人 □第三者 正式申请索赔。

三 者 信 息

联 系 人 

联 系 电 话 

车 牌 号 码 

厂 牌 型 号 

商业/交强险承保公司

指定银行账号信息

开户名称： 

开户银行及支行：

银行账号：

反保险欺诈提示

诚信是保险合同基本原则，涉嫌保险欺诈将承担以下责任：

【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑，并处罚金或者没收财产的刑事处罚。保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗罪的共犯论处。

【行政责任】进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，可能会受到15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，也会受到相应的行政处罚。

【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任。

本人声明以上陈述均为事实，并无虚假及重大遗漏，且已阅读并知晓《反保险欺诈提示》。