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被 保 险 人

报 案 号

商业险保单号

交强险保单号

交强险承保公司

厂 牌 型 号

联 系 人

联 系 电 话

地 址

出险经过及损失情况：

（驾驶员） 驾驶的（车牌号码）车辆， 于日 年 月 时 分许，在 地段，因（事故原因） 发生事故，造成□本车 □三者车 □三者财产损失 □本车人伤 □三者人伤损失，现就本次事故由□被保险人 □第三者 正式申请索赔。