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流程图1-涉诉风险流程图

流程图2-诉讼流程图

1.1流程概述

诉讼是指在赔案处理过程中，被保险人或三者对保险责任、保险条款、赔付标准等理解存在偏差产生分歧后，向法院起诉解决争议的一种方式。

诉讼案件处理是对存在诉讼风险和已涉诉案件进行诉前调解及出庭应诉的环节，是诉讼案件管控的重要组成部分；通过对存在涉诉风险的案件进行前期介入,减少纠纷升级的可能,对已涉诉赔案加大诉中、诉后风险控制，降低案件涉诉率，提高诉讼案件的理赔质量，提升客户满意度，合理降低诉讼案件的赔付成本。

1.1.1工作内容

1、涉诉风险案件

涉诉风险案件：是指由理赔前端人员发起的存在保险责任、赔付标准争议等容易引起涉诉风险的案件。

1.1 对收到定损、人伤调查等前端岗位征求意见的案件，诉讼岗应结合法律法规所规定的条文及司法判例通过诉讼系统出具法律意见，规避法律风险。

1.2 对属于涉诉风险类的案件，诉讼岗应积极介入，并协助理赔人员进行案件的和解赔付工作。

1.3 对前期证据固定给后期案件处理有较大影响的案件，诉讼岗应指导相关处理人员进行证据固化工作。

1.4 诉讼岗应当积极协助前端人员在保险赔偿范围内进行和解减损，避免或减少案件进入诉讼程序。

1.5 诉讼岗应积极参与当地行业协会、法院等单位组织的诉调对接工作。

2、已诉案件（诉讼案件）

已诉案件：是指因保险合同纠纷引发的与保险合同相对方或第三方自然人/法人组织的诉讼（仲裁）案件。

2.1 涉案机构的诉讼岗应及时将案件录入诉讼（仲裁）案件管理系统，制定诉前应诉方案，将证据材料分类上传至理赔影像系统，同时开展诉前调解工作，促成调解协议，并将应诉方案及案件进展报分公司进行审批。