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委托书编号               

分公司        中心支公司        支公司：

兹有我司承保的                       （单位或个人），由          驾驶，于    年  月  日在     地段出险，赔案编号                           。

承保情况如下表： 

保 险 单 号 码 牌照号码

厂  牌  型  号 核定吨位/座位 /

保  险  期  限 年  月 日  时起至      年  月  日  时止

险  种 赔 偿 限 额 说          明

第三者责任险

车上责任险（驾驶员）

车上责任险（其他座位）

被保险人联系电话 电话： 移动电话：