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立案编号

险伤(亡)姓名 出生日期 年 月 日 年     龄

出 险 日 期 年 月 日 结案日期 年 月 日 至结案天数

住 院 日 期 住院天数 评残日期 至评残日天数

项       目 调解(判决)金额 核减金额 核定金额 核定公式及说明

医  疗  费

康   复   费

适 当 整 容 费

必要的营养费

其他后续医疗费用

误  工  费 =        元/天×        天

住院伙食补助费 =        元/天×        天

护  理  费 =        元/天×        天

=        元/天×        天

残疾生活补助费 =       元/年×   年×   %

残疾用具费

出院后护理费 =        元/天×        天