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保单号码

申请日期

年 月 日

贷款人（ 投保人 ）

被保险人

□1、保单贷款

人民币（大写）： 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分（小写）：￥ 元

注：贷款金额不得超过时现价值或账户的扣除各项欠后一定比例，以保险合同约为准。

到期是否 自动偿还： □是（默认通过 授权银行扣款） □否

公司 填写： 本次 贷款利率 （年利率 ） %

□2、贷款清偿

人民币（大写）： 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分（小写）：￥ 元 保险款项银行转账收付授权

开户银行

账户名（投保人）

银行账号

开户银行网点名称（ 网银支付时需填写 ）

声明： 声明： 本人是以真实姓名开立结算账户，自愿授权并 本人是以真实姓名开立结算账户，自愿授权并 同意将款项通过银行转账方式进行领取和支付。