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编号：

投保人单位：

名称：

电话：

被保险人地址：

邮编：

所有制类型：

被保险人员工数量

床位数量(床)

(名单及相应职位见附表)

每次事故每人赔偿限额：

赔偿限额.

每次事故赔偿限额：

累计赔偿限额.

医务人员保费：

保险费.

床位保费：

基本保费：

合计：

保险期间：自年月

日零时起至年月

日二十四时止追测期。