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第一章 总则

第一条 为认真贯彻《关于深化医疗保障制度改革的意见》精神，规范医保病历评审工作,切实发挥保险行业优势，配合医保管理部门做好医疗行为监管，保障医保基金安全，制定本办法。

第二条 医保病历评审应遵循公平、公正、及时的原则，坚持实事求是的科学态度，做到评审事实客观、清楚，评审依据权威、有效，审核结果恰当、准确。

第二章 病历评审依据

第三条 医保病历评审主要依据现行的临床医疗、医药规范性规定及城乡居民基本医疗保险和大病保险等社会医疗保险的相关管理政策。

第四条 对应经办地区执行的城乡居民基本医疗保险和大病保险等社会医疗保险业务的补偿方案和医保管理政策等。

第三章 病历评审模式和频次

第五条 医保病历评审分为定期批量非现场评审和现场驻场集中评审两种模式，具体根据实际情况选择采用。

第六条 原则上每个省级分公司开展市级病历评审每季度不少于2次，开展省级病历评审每年不少于1次。 

第四章 病历评审内容

第七条 参保人基本信息核查

病历评审发起机构应核对抽查病历所涉及的参保人基本情况，身份证号、医保号、性别。核查参保状态以及治疗期间享受基本医疗保险、大病保险等保险待遇情况。

第八条 保险责任核查

病历评审发起机构应该对抽查病历所涉及的就诊信息是否真实，医疗费用发生原因是否属于基本医疗保险、大病保险等保险责任，是否存在除外责任。