安联旅游保险索赔申请表（1页）.pdf
已下载：0 次 是否免费： 否 上传时间：2021-11-05
请详细填写此表，并连同所列索赔文件交给保险人。根据案情需要，保险人有权要求进一步提供文件和资料。发出和接受此表并不代表保险人已经确认保险责任。
地址：
邮编：服务热线：传真: 网站: http：//www.allianz.cn
（备注：邮费请被保险人自行承担，我司恕不接收到付件，请见谅）
被保险人/索赔申请人资料
保险单号码 姓名 性别/年龄 身份证/护照号码
联系电话 电邮地址 通讯地址/邮编
银行账户资料 （请填写被保险人或其监护人账户，赔款将通过银行转账支付）
户名 开户银行（需要具体到省市及地区支行） 账号
申请赔偿事由
事故发生地点 事故发生日期/时间
请详细描述申请赔偿事由
如果此次损失可向其他保险人索赔，请说明：
索赔项目和索赔金额
医疗补偿 旅程延误 行李延误 旅行变更 个人随身财物 个人钱财损失 个人责任
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