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第一部分 – 投保人信息（如您的通讯地址有所更改，请及时通知我们）

Part 1 – Particulars of Policyholder 

(please keep us informed of any change of your address.)

姓名 (必须与身份证或护照相同)：

Name (as on ID or passport):

国籍：

Nationality:

性别Gender: 男M 女F 婚姻状况Marital Status： 单身Single 已婚Married

通讯地址：

Address:

邮政编码：

Post Code:

身份证件或护照号码：

Passport or ID #:

出生日期（日/月/年）

Date of Birth (dd/mm/yyyy)

行业及职业/职位：

Industry and Occupation/ Job Position:

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Working Living Studying

移动电话Mobile No： 电子邮箱Email：

生效日期选择: 1) 付款日后30天内 _______年_____月______日 2) 付款日次日 最终承保日期为指定生效日或付款次日中较晚者为准

Effective date : 1) within 30 days after payment 

date _____Year______ Month_______Day 2) next day 

of payment date The final effective date is

the later of the designated effective date or 

the next day of payment