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投保人资料 Policyholder Details

姓名 Name: 性别 Gender □男 M □女 F 出生日期 Birth Date 国籍 Nationality

身份证/护照号码 ID Card /Passport No. 手机 Mobile

联系地址 Contact Address 邮编 Post Code 电子邮件 Email

您首选的联系方式 Your prefer to be contacted by： 

□手机 Mobile □电子邮件 Email □信函 Mail

被保险人资料 Insured Person Details

□被保险人包含投保人本人 Same as Policyholder 职位 Occupation

工作单位 Company 年固定收入 Annual fixed income

□ 其他被保险人 Other Insured Persons

被保险人姓名 Insured Name 身份证/护照号码 ID Card /Passport No.

国籍 Nationality 与投保人的关系 Relationship with Policyholder

性别 Gender □ 男 M □ 女 F 出生日期 Birth Date 职位 Occupation

工作单位 Company 年固定收入 Annual fixed income

身故保险金受益人 Beneficiary of the Insured

□法定继承人 Legal beneficiary □如需指定，请在下表填写 

To specify, please fill in the table belowPage 2 of 4

被保险人姓名 Name

of Insured Person

受益人姓名 Name

of Beneficiary

护照/身份证号码

Passport/ID. No

与被保险人关系

Relationship to the

Insured Person