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*名称（全称） ******有限公司

*组织机构代码

*联系人及身份信息 ******  

*联系人地址及电话 ******    

被保险人信息  

被保险人信息与投保人相同（无需填写被保险人信息栏）      □被保险人信息与投保人不同（请填写不同项）

*名称（全称） ******有限公司

*组织机构代码

*联系人及身份信息 ******  

*联系人地址及电话 ******    

试验申办者信息

*临床试验申办者名称 ******有限公司

*临床试验申办方地址： ******

*联系电话 ********

若上述投保机构或申办者本身不是试验中心，请注明试验中心、研究人员是否将作为补充被保险人在本保险中保障。          

□是                 ■否

如有其他单位需作为附加被保险人，请列明:

单位名称： ________________________________

与本试验关系：_____________________________

临床试验信息

*试验药品名称 ********嗪缓释片

*临床试验方案名称 ******缓释片人体生物等效性试验（空腹&餐后）临床研究

*试验药物分类 ■化学药物   □中药   □生物制品（治疗用）   □生物制品（预防用）    □其他