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承保单位： 编号：

险别：

被保险人：

被保险人地址：

承保区域范围：

总保险金额或各项赔偿限额或销售额（限于责任险）：

拟定费率：

□追溯期/□报告期：

保险期间：    自     年    月    日零时起至年月日二十四时止

营业性质：    司法管辖：

免赔额（率）：

保单类别： □我司标准保单      □其他保单       □新保         □续保