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国富人寿保险股份有限公司：

兹有保单号为 的保险合同项下投保人因故去世， 现共同向保险公司提出 □变更投保人/ □退保 的申请。并作如下授权声明及承诺。

□ 新投保人为 先生/女士，证件号码： 。

□ 退保 退保金转入户名 ，开户行 ，开户行

所在地 （省/直辖市），银行账号 。