友邦保险金给付申请书（3000元以下小额医疗险理赔专用）（2页）.pdf
已下载：0 次 是否免费： 否 上传时间：2021-08-20
该表仅限索赔医疗费金额≤3000元的案件使用
第一部分：（如被保险人年满18周岁，则须由被保险人本人申请办理）
被保险人
保险合同编号： / /
姓名：
性别：□男 □女
出生日期：
国籍：
职业：
联系电话:
证件类型：
证件号码：
证件有效期：
电子邮件信箱：
住所地或工作单位地址： 省/直辖市 市
（如住所地与经常居住地不一致，请填写经常居住地）
（如申请人与被保险人为同一人时，则以下申请人栏内容可免填）
申请人
姓名： 性别：□男 □女
出生日期：
国籍：
职业：
联系电话:
证件类型：
证件号码：
证件有效期：
电子邮件信箱：
住所地或工作单位地址：省/直辖市 市
（如住所地与经常居住地不一致，请填写经常居住地）
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