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下表只需由本保单中之前尚未提供同意的成员完成。除非决定更改或撤销保单，此同意将在整个保险期间有效。

父母或监护人应完成任何未满18周岁成员的同意。

保单号:

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日期

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姓名（正楷字体）

电子邮件

日期

同意书

我同意以下内容：

1. 我同意保险人收集、存储以及使用我的健康数据。 为了管理保单，保险人可以收集，存储和使用我的健康数据，例如向我提供保险报价，医疗核保或处理任何理赔时。保险人可以根据适用于我保单的消费者法规或其他适用法律保留我的健康数据。

2. 我同意保险人可从第三方处获得我的数据。 保险人可从医生、护理和医院工作人员、其他医疗机构、护理机构、社会保险、保险赞助人、专业协会、公共机构等处获得我的健康和其他数据，为我提供保单、医疗核保、以及处理理赔。我同意上述有关第三方和保险人可以根据上述目的分享和使用我的健康以及其他数据。