安联康睿寰球医疗保险理赔申请表（个险与核保团体）（5页）.pdf
已下载：0 次 是否免费： 否 上传时间：2021-08-17
1主被保险人详细信息
保单编号
出生日期
名姓
最新通讯地址
电话号码
电子邮件
2患者详细信息（若患者非主被保险人本人）
名姓
出生日期
性别： 男 女
3付款明细
请勾选“选项 1”或勾选并填写“选项 2”。
选项 1：付款给医疗机构（如医院、诊所）
* (若选择此项则不需填写以下银行信息)
选项 2：付款给被保险人
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