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询问人：1、   2、               

询问地点：                            

时间：年   月   日   时   分

被询问人姓名：                     

性别：

年龄：

职业：　           

身份证号：

联系电话：                                        

工作单位：

家庭住址：　                                      

兹将询问内容记录如下：依照《保险法》和保险条款的规定，我们就案件的真实性进行调查询问，希望您能理解和配合，回答情况要属实，您所叙述的内容将需要承担相应的法律责任。

问：请问您是此次出险的被保险车辆的驾驶员吗？

答：

问：请说明您和被保险人以及您和行驶证车主的关系？被保险人及行驶证车主的联系电话？

答：

问：如被保险人与行驶证车主不同，请您说明原因？被保险车辆平时由谁使用？何种用途？

答：　　　　　　　　　　　　　　　         　　　　　　　　　　　　　 　        　　

问：请说明出险时您车上(包括您在内)共有几个人，以及其姓名，联系电话，与您的关系？

答：