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批改要保号 批单号码 保单号码

批改生效日 年 月 日 强制证号码

批 改 前

被保险人 要保人

聯络地址 电话

保险期间 自民国 年 月 日 中午 12 时起 至民国 年 月 日 中午 12 时止

身分证字号

(公司统编)

国籍 □本 □外 出生日期 年龄係數

性别 □男 □女 婚姻狀况 □已婚 □未婚 牌照号码

車籍资料 原始发照年月 製造年份 厂牌車型 車种代号 排气量 引擎号码

車身号码

批 改 后

被保险人 要保人

聯络地址 电话

保险期间 自民国 年 月 日 中午 12 时起 至民国 年 月 日 中午 12 时止

身分证字号

(公司统编)

国籍 □本 □外 出生日期 年龄係數

性别 □男 □女 婚姻狀况 □已婚 □未婚 牌照号码

車籍资料 原始发照年月 製造年份 厂牌車型 車种代号 排气量 引擎号码

車身号码

批改事项 □02 退保 □05 承保增加 □21 过户 □04 保额、保费增减 □补发(任意保单、任意收据、强制保险证、强制收据)

依据汽車保险共同条款第十二条保险标的及契约权益之移转「被保险汽車之行車执照生效日起，超过十日未申请权益移转者，本保险契

约效力暂行停止，在停效期间发生保险事故，本公司不负赔偿责任。」

过户申请声明事项：(※请务必勾选)

□同意将强制险及任意险一併过户予新車主。 □强制险过户，任意险办理退保。 □由保险公司通知原車主自行办理过户或退保。 □无投保任意险。