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保险单号码 

强 制 09 第 号 批 单 号 码 强制 号 

任 意 09 第 号 任意 号 本保险证者无须切结

□式保险证，未申请纸 仅领用强制险电子

被保险人(车主) 牌照号码

批 改 生 效 期 间 

□强制险 过 户 新车主

新被保险人姓名： 身份证号/统编： 强制等级： 级

出 生 年 月 日： 年 月 日 

※性别： □男 □女 

※婚姻： □已婚□未婚 

※国籍： □本国□外国

电 子 信 箱： 联络／ 手机电话：

联 络 地 址： 负责人(法人需填)：

□ 要/被保险人同一人（ 若要保人与被保险人非同一人时， 请填写下方之要保人变更） 强制序号：

□ 变更要/被保险人资讯