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被保险人 索赔申请人资料

姓名 联系电话 性别 年龄 身份证 护照号码

电邮地址 通讯地址 邮编

银行账户资料 （请填写被保险人账户， 赔款将通过银行转账支付）

户名 银行 省 市 支行 账号

申请赔偿事由

个人账户资金损失发生日期 时间

请详细描述事发经过