安联康睿寰球医疗保险(团体)团险理赔申请表(4页).pdf

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如果理赔总额超过10,000元人民币,请提供您的证件复印件。对于总额少于人民币3,000元的理赔,我们不需要发票原件,但需要发票扫描件或复印件。

1 主被保险人详细信息

保单编号

出生日期

姓 名

最新通信地址

电话号码

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您在母国或长期居住国是否持有任何国家提供的健康保险?例如国民健康保险(医保)。 

是 否

如是,请提供保险名称、保单/卡号或详细信息

2 患者详细信息(若患者非主被保险人本人)

姓 名

出生日期

性别: 男 女

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