京东安联代位求偿案件索赔申请书（责任对方为机动车方）（1页）.pdf
已下载：0 次 是否免费： 否 上传时间：2021-10-14
重要提示：
尊敬的客户：为了保证您的索赔权益，请您全面、认真、如实地填写以下各项内容，尤其是责任对方的各项信息必须逐项准确填写，确保真实可信。
报案号： 承保情况：□交强 □商业 ■交强+商业
商业险保单号：
交强险保单号：
保 险 车 辆
被保险人： 联系人： 联系电话：
出险时间： 出险地点： 出险原因：
号牌号码: 厂牌型号： 车架号（VIN码）：
发动机号： 驾驶员姓名： 驾驶证号：
准驾车型： 性别：□ 男 □ 女 初次领证日期： 2016 年 07 月 14 日
事故处理部门：□交警 □其他事故处理部门 □保险公司 □自行处理
责任类型： □全责 □主责 □同责 □次责 □无责 责任比例：
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