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被保险人/索赔申请人资料

保险单号码： 

保险计划名称：

姓名： 

性别/年龄： 

职业： 

身份证/护照号码：

联系电话： 

电子邮箱： 

通讯地址/邮编：

被保险人银行账户资料 （请填写被保险人账户，赔款将通过银行转账支付）

户名： 开户银行（需精确到省市及地区支行）： 

账号：

索赔事由

事故发生日期： 是否已报警： □ 是 □ 否

请详细描述事故发生原因和经过：